“重问责轻预防”：矿山安全执法的失衡之痛 | 基于十省份148份事故调查报告的实证分析
有学者指出，我国在生产安全事故的调查与处置方面存在“重问责、轻预防”的倾向。然而，事故发生后如果不去分析导致事故发生的原因并予以整改和纠正，只是简单把事故原因归咎于谁，仅仅追究个人责任，虽然可以在短时间内解决局部或表层的问题，但难以从根本上解决系统性、深层次的问题。
有感于此，笔者对比分析了自2019年至2022年，云南、甘肃、青海、新疆、宁夏、内蒙古、山西、山东、河北、黑龙江等十个省份省（自治区）一级矿山安全监察部门及应急管理部门公布的矿山安全生产事故调查报告，重点关注、研究了报告揭示的矿山企业在事故中的原因及相应责任。通过比对分析研究，笔者发现当前安全生产事故执法存在以下特点：
一、各地事故处罚标准、执法标准不一
这一现象直观地体现在个案平均处罚人数（见表1）与处罚措施（见表2）的适用上。
同样是发生一般生产安全事故，青海地区个案平均处罚人数超过17人，河北、山西、云南、内蒙古、甘肃等地个案平均处罚人数在10-15人之间，宁夏地区个案处罚人数则仅有8人。
在处罚措施的适用上，罚款最为普遍，特别是甘肃、宁夏、山东等地个案处罚措施以单处或并处罚款为主，甚至可以说每一起事故绝大部分责任人员均被处以罚款；
山西、内蒙古、云南地区处罚措施相对多样，罚款额度普遍较高，事故发生后吊销、撤销或暂停相关责任人员安全生产知识与管理能力考核合格证明的案例数量及人员数量也明显高于其他地区；
青海地区被处罚款人数占比约为50%，近30%的相关责任人员则被给出“由公司按照相关规章制度进行处理”的处罚建议；
河北地区个案被处罚款的人员占比相对较低，通常个案只会对矿长、党委书记、董事长等主要负责人员被处罚款，甚至开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司北阳庄矿“9·17”机电事故（事故发生于2015年，事故调查报告公开于2019年）中无一人被处罚款，与之相对应的则是河北几乎每一起事故中都会有多人被处撤职、辞退、解除劳动合同、降级等处分。
此外，对于性质相近的同类型事故，不同地区处罚标准也有所不同。
例如均为不存在其他恶劣情节、死亡人数均为1人的一般机电事故，河北省开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司北阳庄矿“9·17”机电事故中15名责任人员单处行政处分，其中4人被行政撤职，3人被行政降级，无人被罚款；
内蒙古中国神华能源股份有限公司寸草塔煤矿“8·12”机电事故中8名责任人员被处5000元-15万元不等的罚款；
黑龙江黑河市振兴煤矿“9·16”机电事故中7名责任人员被处罚，其中2人被解除劳动合同，1人被免去职务，1人被撤销其安全生产知识和管理能力考核资格。
可见各地对安全生产事故处罚相关规定的理解与执行并不统一，事故调查组拥有较高的自由裁量权。
二、部分案件责任认定不够科学，存在“为了问责而问责”的嫌疑
如云南省富源县色水煤业有限公司“9·19”其他事故中，1名作业人员在搬运单体液压支柱时失稳摔倒，头颈部受伤导致死亡。对该起事件，事故调查组共对11人给予行政处罚，矿长、法定代表人因此被处上一年年收入100%的罚款（存在迟报情节，矿长个人合并罚款逾15万元）。单位被处罚款93万元，并被暂扣安全生产许可证。
事故调查组进行处罚的具体原因为相关责任人员未能发现《1903综采工作面作业规程》中缺少搬运、使用单体液压支柱等超长超重材料安全措施的问题。
无独有偶，宁夏宝丰集团红四煤业有限公司“12·31”事故中1名工人不慎摔倒，被行驶中的电机车碾压致死，随后矿企8名人员被处行政处罚，其中矿长被要求五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
甘肃省华亭市东华镇殿沟煤矿“8·16”水害（溃浆）事故发生三次溃浆，当班班长迅速组织人员撤出，使得涉险的15人安全撤离，仅1人被困。最终事故有8人被处罚款，处罚的原因是“未及时组织撤出作业人员”。
仅从调查报告呈现的事故经过和原因来看，笔者认为，对于前述案件的处罚未免过重，而这一现象并非个例。
此外，另有部分案件的追责程度、广度与深度明显与上级部门的关注度及伤亡人数相关。
云南地区曾于2022年先后发生两起煤与瓦斯突出事故，其中富源县平庆煤业有限公司“3·15”事故中1人死亡，97人涉险，镇雄县融安煤矿有限责任公司“4·2”事故中无人员伤亡，共47人涉险。
从事故原因来看，“3·15”存在瓦斯检查不规范现象，中介机构对瓦斯的治理有差距；“4·22”事故中存在瓦斯假检现象，且中介机构出具的报告内容失实。而在具体责任追究上，由于应急管理部对“3·15”事件的关注度明显更高，因此“3·15”事故中共有9名人员被建议追究刑事责任，其中包括瓦斯中介服务机构的项目经理，而“4·22”事故中仅1名人员被追究刑事责任，中介服务机构无人被处罚（事故处理对比详见下表）。
三、事故调查普遍存在“头痛医头脚痛医脚”的倾向
事故发生后，绝大多数事故调查报告均只针对当次事故中涌现出的问题进行调查。其中间接原因可以归纳、总结为“六件套”：安全管理工作不到位、技术管理工作不到位、安全培训工作不到位、安全监督工作不到位、隐患排查工作不到位、企业主体责任不到位。
绝大多数事故调查报告都是对前述“六件套”进行排列组合并围绕事故中涌现出的问题展开描述，给出诸如某项具体制度未对某项具体作业内容作出规定、作业中未严格执行某项规程相关规定等原因，至于其他制度是否完备、是否存在其他安全隐患等问题，则不在事故调查报告的考虑范围内。
这样“头痛医头脚痛医脚”式的执法背后，必然会遗留致命的安全隐患。
例如，某省甲公司所属的A煤矿与B煤矿在2020、2021年间先后发生一般生产安全事故，两次事故调查均只针对导致事故发生的工人违章作业行为展开，指出了矿山存在的安全管理缺失、技术管理不到位、安全教育培训流于形式等问题，但同样没有对煤矿及矿企进行全方位的安全隐患体检。
直到2021年8月14日，该公司B煤矿再次发生重大溃砂溃泥事故，造成了20人死亡的惨痛结果。此次事故调查中，调查组发现B煤矿的采掘队伍管理组织单独成立了一套“体外循环”，受生产副矿长直接领导、人员均未纳入矿统一管理，且煤矿存在随意压减新工人安全培训时间，培训时间弄虚作假的问题。另外还发现甲公司没有建立安全生产责任体系，也未建立起重大安全风险和隐患排查治理双重预防工作机制。
所谓冰冻三尺非一日之寒，A煤矿的“体外循环”系统以及甲公司安全生产责任体系缺失的问题一直以来都存在，但此前的事故调查均未能发现这一问题，直至引发重大事故，造成重大伤亡后，这一隐患才被揭露。
难以想象，在那些没有发现什么大的体制性问题，以大面积追责、罚款结案的事故报告背后，又隐藏着多少致命的安全风险。除云南地区2020年的个别调查报告揭示了除事故涌现出的问题之外的体系性风险之外，其他的事故调查报告大多都呈现出明显的“头痛医头脚痛医脚”的倾向。
A煤矿是冰山浮出水面的一小部分，水面之下又有多少矿山仍旧暴露在系统性风险中，披着不健全、不完整、浮于表面的安全防范机制裸奔，我们不得而知。
四、事故防范措施建议存在华而不实、难以落实之嫌
此前已有多位专家指出，事故调查本应达成的根本目标应当是“吸取事故教训、落实整改措施、防范事故再次发生”。但实践中存在将事故调查与追责处理画等号，进而忽略事故预防的倾向（代海军，2022）。
就此次对十省份事故调查报告的查阅情况来看，在事故防范措施建议这一本该体现事故调查报告最大价值的部分，却充斥着诸如“切实压实安全生产责任”“加强安全教育培训”“加强考核管理”“严防走形式”等不具有可操作性、难以落地的表述。
实践中，相应安全管理措施难以落到实处本来就是安全生产事故发生的一大重要原因，而事故调查报告又提出这样虚无缥缈的改进措施，进一步加剧了“事故隐患”改进措施落实难得局面。
另外，笔者还发现，经由事故调查发现的普遍存在的违规行为，却反复出现在不同的调查报告中。除前述的甲公司的案例外，云南地区多起事故中都被查出作业人员存在“先挂梁后移网”的习惯性违规作业行为，同样的危险行为反复出现，也从侧面反映出监管部门对矿山企业生产安全事故调查发现的典型风险进行有效治理的漏洞。
综上，无论是责任认定的不严谨、不科学，事故防范措施建议笼统不明导致的难以落实，还是“头痛医头脚痛医脚”的问题，都反映出当前生产安全事故调查与处置中存在明显的“重问责、轻预防”的倾向。在推动安全生产工作关口前移的新形势下，这一执法理念必然会阻却“关口前移”立法精神的贯彻落实。
五、“重追责、轻预防”的执法倾向对预防安全生产事故产生的影响
纵观十省份148份生产安全事故调查报告，竟没有一家企业真正落实了安全生产主体责任，也没有一家企业将安全生产教育培训工作落实到位。这究竟是利欲熏心导致的见利忘“安”，还是当前安全生产监管、处罚的体制之殇？
当前事故调查中，调查组与事故企业之间是紧张的对抗关系，甚至可以认为是对立的状态。矿企发生了生产安全事故，调查组负责查清事故原因，并对企业相关责任人员给出相应的处理建议。在这种“你出事故，我来追责”的执法模式下，事故调查组本着“四不放过”的原则介入事故调查，其调查的核心目标之一就是要处理相关责任人员。而事故企业作为被调查对象，本能的反应就是借助各种手段减轻自身责任，甚至不惜代价，不计后果的制造假象和毁灭证据，包括建立浮于表面的安全生产制度，删除、篡改相关数据，串通对抗事故调查。
双方以对抗的思维和模式开展生产安全事故的调查工作，必然会陷入“道高一尺魔高一丈”的斗法之中。因此，“重追责”的事故处置倾向不仅难以起到事故预防的效果，反而会引发事故企业人员的对抗情绪，甚至偏执的认为担责与否全凭运气好坏，进而彻底将搭建安全生产制度和预防事故措施作为应付检查和调查的手段。
从强制的意义上来说，严厉的执法的确可以在一定程度上督促矿企搭建安全生产体系，制定安全生产规范，倒逼企业去补漏洞。但“重罚”一定有其局限性。与2015年相比，2020年煤矿死亡人数、煤矿百万吨死亡率分别下降61.9%和63.6%，非煤矿山事故起数和死亡人数分别下降28.2%和39.2%¹，这一组数据足以说明现有“重追责”的执法模式的确取得了成效。
但是，我们也必须注意到，当前事故调查中大量存在迟报、瞒报以及发生事故后删除、篡改监测平台数据，甚至对抗调查的行为。当前已有企业人员指出“责任追究武断”“责任认定不清，处理不公、不明”是事故瞒报率居高不下的主要原因之一（连民杰，杨和平，2022）。
基于此，笔者认为，积极性、主动性的调动不能仅靠严刑峻罚，基于畏惧作出的改变往往流于形式，只是为了应付日常检查和潜在的事故调查。安全生产是一个环环相扣的复杂系统，法律法规与标准的制定天然的存在滞后性，而随着科技的进步，信息的高速传递，企业在生产经营中却面临着大量的新技术、新情况和新变化，法律和标准的制度修订速度，永远无法满足新技术、新情况更迭的速度，也无法覆盖安全生产系统存在的每一个细小隐患，更无法刻划具体的工作细节。在这种环境下，企业如果缺乏主动发现隐患、完善制度的动力，仅仅抱着对齐国家出台的法律法规和相关标准的态度，就难以应对日常生产经营中复杂多变的情况与不确定性。
因此，我们必须在畏惧之余，想尽一切办法调动生产经营者真正将安全落到实处的动力，将事故调查的根本目的从追究责任转向吸取教训。笔者理解，这也是习总书记多次强调事故调查转向“重预防”的原因所在。
路虽远，行则必至。安全生产领域经过多年发展已经取得了令人振奋的成效，相信生产安全事故调查制度也必将在不断的改革创新中臻于完善。
¹数据来源：《应急管理部、国家矿山安全监察局关于印发<“十四五”矿山安全生产规划>的通知》（应急〔2022〕64号）。
参考文献
1.刘铁民，张程林.2016. 从问责调查到问题调查——基于系统论和系统安全理论的思考与建议[J].中国安全生产科学技术，12（9）:5-13.
2.连民杰，杨和平.2022. 生产安全事故瞒报的主要原因及解决措施[J].现代矿业，2022（2）:249-254.
3.代海军.我国生产安全事故调查处理制度的不足及其改进——论《生产安全事故报告和调查处理条例》的修改[J].安全,2022,43(5):1-11.
本文节选自《执法态度与立法精神的高度契合是预防生产安全事故发生的重要保障》，原载于《中国矿业法律评论（2023）》
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